Sobrevivência

Doutor Genival Veloso de França
Da Academia Internacional de Medicina Legal

Parecer a pedido de um Conselho Estadual de Saúde que apura a responsabilidade administrativa de hospitais em autos de Inquérito Policial que indicia profissionais médicos por omissão de socorro em três unidades prestadores de assistência médica para o Sistema Único de Saúde. Avaliação do laudo de exame cadavérico. Relação de nexo causal e distância entre o local dos fatos e a entidade prestadora de assistência médica. Discussão sobre o fenômeno da sobrevivência.

Parecer Médico-Legal

1.As preliminares

Este Parecer atende uma solicitação do Conselho Estadual de Saúde do Estado d. ...... que, obediente ao disposto no item III, artigo 6º, da Lei nº 6.712, de 29 de dezembro de 1998, procura esclarecer as circunstâncias da morte da Sra. GRS, 60 anos, doméstica, residente no Sítio Canteiros, em C., e uma possível omissão de socorro pelos Hospitais MG, PMS e CLP, todos da cidade de C., fatos esses decorrentes de uma colisão de veículos na BR-236, na noite de 11 de setembro de 1999.

Subscreve o presente Parecer o Dr. Genival Veloso de França, médico e bacharel em Direito, Professor Titular de Medicina Legal nos cur- sos de Medicina e de Direito da Universidade Federal da Paraíba, Professor Titular de Medicina Legal no Curso de Direito da Universidade Estadual da Paraíba - Campus de Campina Grande, Ex-Professor Convidado de Ética Médica nos cursos de pós-graduação em Medicina da Universida de Federal Fluminense, Professor Convidado nos cursos de graduação e pós-graduação do Instituto de Medicina Legal de Coimbra (Portugal), Professor Convidado da Universidade Estadual de Montes Claros, Membro Efetivo da Academia Internacional de Medi- cina Legal e Medicina Social, Membro Efetivo da Academia Brasileira de Ciências Médico-Sociais, Membro Efetivo da Academia Paraibana de Medicina, Membro da Junta Diretiva da Sociedade Ibero-americana de Direito Médico, ex-Presidente do Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraíba, ex-Secretário do Conselho Federal de Medicina, autor de várias obras, destacando-se Medicina Legal, 5ª edição, Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S/A, l998; Direito Médico, 6ª edição, São Paulo: Fundo Editorial Byk, l995; Comentários ao Código de Ética Médica, 3ª edição, Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S/A, 2000; Pareceres I, Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S/A, l997; Comentários ao Código de Processo Ético-Disciplinar dos Conselhos de Medicina do Brasil, João Pessoa: Editora A União, l997 (em parceria com Genival Veloso de França Filho); Noções de Jurisprudência Médica, 3ª edição, João Pessoa: Editora Universitária, 1982; Flagrantes Médico-Legais I, João Pessoa: Editora Universitária, l98l; Flagrantes Médico-Legais II, Florianópolis: Associação Catarinense de Medicina, l985; Flagrantes Médico-Legais III, João Pessoa: Editora Universitária, l994; Flagrantes Médico-Legais IV, João Pessoa: Editora Universitária, l997; Pareceres V, Recife: Editora da Universidade de Pernambuco, 2000; Pareceres II, Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S/A, 1999; Erro Médico - Um enfoque sobre sua origem e suas conseqüências, 3ª edição, Montes Claros: Editora Unimontes, 2001 (em parceria com Júlio César Meirelles Gomes e José Geraldo de Freitas Drumond).

Este estudo, desapaixonado e isento de qualquer interesse que não seja o de restabelecer a verdade, procura contribuir de maneira isenta e imparcial com esclarecimentos sobre as verdadeiras circunstâncias que levaram à morte do Sra. GRS e se, face às lesões por ela sofrida, houve ou não a possibilidade da mesma ser atendida com vida nos hospitais acima citados.

2.Razões da Justiça Pública

Consta do Relatório Policial, datado de 7 de janeiro de 2000 e assinado pelo Dr. AAM, Delegado de Polícia Civil, nomeado em caráter especial, que a morte da aposentada GRS se deu na noite de 11 de novembro de 1999, após acidente automobilístico na BR-236, pró- ximo à localidade Chã da Preguiça, município de S., de onde saiu gravemente ferida, indo falecer em frente ao Hospital CLP, tendo antes passado pelos MG e PMS, todos em C., os quais segundo denúncias teriam negado atendimento.

Logo após o acidente, continua o relatório, passava por ali o Sr. JPA que de imediato transportou a vítima para aquela cidade, tendo a levado de início para o Hospital MG, onde não foi atendida, prosseguindo de imediato para o Hospital MPS, onde também não foi socor- rida ou medicada. Daí encaminhou-se até o Hospital da CLP, não sendo também atendida, "vindo a falecer na carroceria do veículo em que se encontrava, isto aproximadamente uns 30 minutos da chegada da vítima naquele hospital".

Lê-se ainda no citado relatório que toda peregrinação pelos supraditos hospitais foi presenciada pela Sra. TBL, a qual viajava na cabine do caminhão e pelo adolescente TKC, que era a pessoa que vinha em cima do veículo dando assistência à vítima.

Por fim, a autoridade policial conclui - segundo sua análise, em depoimentos e declarações constantes nos autos do Inquérito -, que no seu entender houve omissão de socorro, todavia sendo difícil para ela determinar a verdadeira autoria do delito, levando em conta os "con- flitos existentes nos depoimentos das testemunhas e nas declarações de todas as pessoas ouvidas como declarantes", deixando assim pa- ra o Ministério Público, numa apreciação mais aprofundada, requerer diligências ou apontar as possíveis autorias.

3.Os fatos

Num relatório da Comissão Estadual de Saúde, após análise das circunstâncias da morte da Sra. GRS e de sua possível causa por omissão de socorro pelos Hospitais MG, PMS e CLP, são destacados os seguintes itens:

a)- que no Boletim de Ocorrência da Polícia Rodoviária, lavrado às 19:30 horas do dia 11 de setembro de 1999, consta a Sra. G como "morta", após um choque entre dois veículos que trafegavam em sentido oposto na BR-236;

b)- que no Inquérito Policial, depois de serem ouvidas as testemunhas, constam duas versões: numa delas, a do motorista do veículo, onde a vítima estava viva e que houve omissão de socorro pelos três hospitais citados; e numa outra, a dos funcionários dos nosocômios, onde esta alegada omissão de socorro não existiu;

c)- que a Comissão de Sindicância da Secretaria de Saúde considerou que o estado da Sra. G era gravíssimo e que "pela distância do local do acidente e sua via sacra fica difícil imaginar que ela tenha sobrevivido tanto, embora houvesse possibilidade";

d)- que a referida Comissão em sua conclusão sentenciou: "o estado de saúde da Sra. G era gravíssimo, a sua sobrevivência era hipótese remota por todos, sem contudo ter justificativa para ser recusada nos hospitais e, mesmo admitindo-se que ela já havia falecido, era um dever, até por questões humanitárias, que a mesma fosse atendida".

Finalmente, nas suas considerações finais, a Comissão do Conselho Estadual de Saúde do Estado d. ... conclui que em face das lesões presentadas, como roturas do fígado e do baço e ferimento da aurícula direita, e considerando a distância do local do acidente em cerca de 50 km para C., a Sra. GRS "já se encontrava morta quando o motorista do caminhão procurava os hospitais acima referidos na tentativa de seu atendimento, descaracterizando desta forma a omissão de socorro".

Em depoimento prestado em presença do Dr. GRF, Curador dos Direitos do Cidadão, a Sra. VLMS afirmou que às 10:35 horas do dia 5 de novembro do ano passado, no Posto de Gasolina São Marcos, situado à rua ª C., na cidade de C., ouviu de um cidadão, apontado como o motorista que levou a Sra. G até a CLP, que o mesmo "tinha se metido numa confusão", visto que quando foi tentar ajudar, no local do acidente, houve dificuldade de colocá-la no caminhão devido ao peso, e que "na realidade ela já estava morta". Disse também que só alegou na Imprensa, na Secretaria de Saúde, na Polícia e na Curadoria que a vítima estava viva, "por causa do grande tumulto e apedrejamento que houve no Hospital CLP e sentiu-se pressionado por tudo e todos para que daquela forma procedesse".

Segundo o depoimento do vigilante CFF, funcionário do Hospital MG, a vítima chegou nesta unidade assistencial às 21:30 horas e perguntado se havia médico de plantão respondeu afirmativamente, pedindo, no entanto, que encostasse a caminhonete enquanto ia avisar da ocorrência. Logo em seguida, relata o vigilante, ao voltar não encontrou mais o motorista nem o veículo com a vítima.

4. O documento dos peritos

4.1 - Laudo de Exame de Cadavérico nº 05901099.

Exame segmentar do tórax, abdome e cavidades: "Feita a incisão mento-xifo-pubiana e afastados os retalhos verificamos infiltrado hemorrágico nos músculos anteriores do tórax; retirado o plastrão condro-esternal, vimos sangue nas cavidades pleurais, infiltrado hemorrágico do pulmão direito, ferimento da aurícula direita, infiltrado hemorrágico no mediastino, fratura da 1ª a 8ª costelas direitas e da 1ª a 7ª costelas esquerdas; sangue na cavidade abdominal; rotura do fígado e do baço. Foi colhido sangue para dosagem alcoólica".

Respostas aos quesitos: ao 1º sim; ao 2º choque hemorrágico devido a trauma do coração, fígado e baço; ao 3º ação contundente; ao 4º prejudicado.

5.O Fenômeno da Sobrevivência

Chama-se de sobrevivência o período de tempo que vai desde o evento danoso e até a morte de um ou de vários indivíduos. Ou seja, os últimos momentos da vida; o estado que precede a morte.

O fenômeno da sobrevivência sempre despertou no estudioso da Medicina Legal um interesse de primordial significação, tanto nos casos de morte violenta para estabelecer a causa jurídica de morte ou determinar a primoriência ou a comoriência, como ainda nos casos de morte suspeita ou por antecedentes patológicos, quando se faz imprescindível a necessidade de estabelecer a marcha e as circunstâncias de uma determinada morte.

A perícia para determinar a sobrevivência deve girar em torno dos meios esclarecedores das condições da morte e de sua causa determinante, prestando-se para isso principalmente a necropsia e os exames subsidiários. Podem ter importância relativa o exame de local dos fatos e a informação testemunhal procedente e esclarecedora.

A necropsia dará à perícia ou ao analista do feito, pelos seus exames externo e interno, o subsídio indispensável para um bom diagnóstico da gravidade das lesões e de suas características no que se refere a seu tempo de duração e à importância que o órgão ou a estrutura lesada representa no equilíbrio vital.

O exame do local onde se verificou o evento pode, em alguns casos, através do exame cuidadoso do ambiente, da posição do cadáver, da ausência ou não de meios nocivos e vestígios de reação e defesa, ser um elemento a mais neste estudo.

Já o depoimento testemunhal, mesmo que não seja fundamental e decisivo às conclusões periciais, pode vir a constituir uma peça de certo interesse na marcha do processo ou nas ponderações probatórias.

Os meios complementares de diagnóstico mais utilizados na questão da sobrevivência estão representados pelas chamadas docimásias hepáticas e supra-renais (docimásias da agonia).

As docimásias hepáticas química ou histológica têm como propriedade dosar a quantidade de glicogênio existente no tecido hepático, levando em conta o maior ou o menor tempo de agonia, seja numa morte agônica, seja numa morte instantânea.

As docimásias supra-renais química, fisiológica ou histológica se fundamentam na pesquisa quantitativa de adrenalina remanescente nas supra-renais, seja pela pesquisa analítica de Leoucini ou de Cevidalli, ou pela observação da fisiologia circulatória em animais de laboratório ou na sua maior ou menor presença no pigmento feocrômico das cápsulas supra-renais (in França, GV, Medicina Legal, 5ª edição, Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S/ª, 1998).

Sendo assim, estas provas outra coisa não significam senão a determinação da maior ou menor concentração de glicogênio no fígado e de adrenalina nas glândulas supra-renais de um indivíduo que agonizou ou não, cujas glândulas tiveram portanto uma maior ou menor solicitação devido à agressão sofrida, refletida no conteúdo de reserva de cada órgão.

Nem sempre se tem tais meios laboratoriais de complementação diagnóstica. E por isso o estudo é feito, até certo ponto com mais precisão, através da análise minuciosa das lesões, da sua intensidade, da importância dos órgãos atingidos na fisiologia humana e da sua re- percussão sobre a economia orgânica.

Sendo assim, a circunstância de tempo de vida logo depois dos ferimentos sofridos, é explicada pela gravidade das lesões, pela importância do órgão lesado no conjunto vital do indivíduo, pelo registro de suas reações depois do trauma, pela idade e estados mórbidos anteriores como diabetes, alcoolismo e cardiopatias, e pela manifestação de resposta dos seus órgãos antichoque.

Dentro deste quadro de sobrevida teríamos as lesões compatíveis com o perigo de vida e cuja evolução pode ser a morte quando não há assistência; lesões de morte mediata de sobrevivência limitada; e lesões de morte imediata com resultado letal instantâneo.

As lesões com perigo de vida são aquelas que comprometem determinados órgãos ou estruturas importantes sob o ponto de vista vital, cuja evolução pode levar ao óbito, mas que pode ser evitado caso haja uma pronta intervenção e que estes meios salvadores sejam eficazes.

As lesões de morte mediata são aquelas que atingem órgãos importantes, mas que não se dispõe de meios ou recursos para salvar esta vida, existindo apenas um breve período agônico de sobrevivência.

As lesões de morte imediata são aquelas cujo desfecho de óbito é abrupto e instantâneo, não havendo portanto um tempo de sobrevida.

O que caracteriza bem estas lesões, sob o ângulo de sua gravidade, é o que se chama de "lesões mortais de necessidade" (in Gisbert Calabuig, JA, Medicina Legal y Toxicologia, 5ª edição, Barcelona, Masson S/A, 1998). Entre estas lesões ditas fulminantes apontam-se as roturas de coração e de aneurisma aórtico, a laceração bulbar e a concomitante existência de lesões graves de vísceras maciças como o fígado e o baço, além das grandes perdas de sangue extravasado para o exterior ou nas cavidades.

O quadro lesional se agrava muito a partir do grau da anóxia e da resposta do organismo para se defender da anemia aguda, até que ele chega a uma situação irreversível e a morte se instala de forma inexorável.

Por fim, é importante que se tenha na análise da sobrevivência uma avaliação conjunta da necropsia e, quando possível da complementação da anatomia patológica e da pesquisa bioquímica para se ter uma idéia mais precisa se a morte foi fulminante, rápida ou lenta, e se é possível determinar como se deu a seqüência da morte.

6.A Discussão

As considerações que seguem, todas elas fundamentadas na mais pura isenção, foram concebidas a partir dos dados contidos no laudo técnico dos autos em questão. Desta forma não nos anima outra coisa senão contribuir da melhor forma para elucidar as circunstâncias da morte da Sra. GRS.

6.1 - Das características das lesões da vítima. Como se viu acima, no relatório médico-legal do exame cadavérico realizado pelos legistas da Secretaria de Segurança do Estado d. ... - Unidade de Medicina Legal de C., a morte se deu por choque hemorrágico, devido a trauma do coração, fígado e baço, e nesta descrição do exame interno do segmento tóraco-abdominal além da confirmação de sangue nas cavidades pleurais e das fraturas de costelas a direita e a esquerda, há a evidência da lesão auricular direita e das roturas de órgãos da importância do fígado e do baço.
Desse modo, se não bastasse o trauma severo do tórax, com fraturas de quase todos arcos costais, de um lado e de outro da parede anterior do tórax, e coleção hemática nas cavidades pleurais, ainda registrou-se naquele exame tanatoscópico a lesão do coração e laceração de órgãos de importância capital e de sangramento excessivo proveniente daqueles órgãos maciços.

6.2 - Da distância entre o acidente e os centros médico-hospitalares. Some-se à gravidade das lesões, o fato da distância em que se verificou o acidente - cerca de 50 km e o tempo de 2 horas até a chegada ao Hospital MG (de 19:30 às 21:30h), tempo esse bastante para que a morte ocorresse numa situação tão grave quanto esta que se discute no presente parecer.

6.3 - Das características da morte por anemia aguda. Fisiologicamente a morte por anemia aguda se dá por anóxia, onde as células e os tecidos começam sua desintegração através da autólise. Os órgãos, como o cérebro e depois o pâncreas e as supra-renais começam a apresentar o quadro típico do shock. Os fluidos orgânicos passam por uma série de alterações bioquímicas próprias da síndrome geral de adaptação de Seliy e daí em diante a agonia já é parte integrante do próprio processo letal e a morte o caminho irreversível e inevitável.

6.4 - Da relação de nexo causal entre as lesões e a morte fulminante. Como se notou acima, o quadro de anemia aguda e choque hipovolêmico, procedente das lesões graves do baço e do fígado, somado ao trauma do coração, são evidentes e bastante elucidativos para justificar a causa da morte, numa relação compatível de causa e efeito. Não há de se pensar noutra causa de morte nem muito menos que o tempo decorrido do acidente até o momento da chegada ao primeiro hospital fosse conciliável com uma sobrevivência, e que seu atendi- mento pudesse recuperar a vítima.

6.5 - Da causa mortis. No laudo de necropsia consta como causa da morte "choque hemorrágico devido a trauma do coração, fígado e baço", não dando margem a se deduzir outra entidade mórbida responsável pelo óbito, nem muito menos uma gravidade relativa ou irrelevante para aquele resultado letal. Sendo assim, pode-se afirmar com certeza existir nas lesões graves do fígado, do baço e do coração e no choque hemorrágico as verdadeiras razões do desfecho fatal.

7. As Conclusões

Mesmo diante de informações resultantes apenas do laudo de necropsia, numa perícia médico-legal nas circunstâncias do caso em tela, podemos concluir o seguinte:

7.1 - A morte foi causada por hemorragia aguda resultante de lesões graves caracterizadas por roturas do baço e do fígado e ferimento da aurícula direita;

7.2 - Este conjunto de lesões sofridas pela vítima é de severa gravidade, ainda mais se forem levados em conta a distância em que se verificou o acidente, o tempo prolongado para chegar ao hospital e a sua própria idade;

7.3 - A morte da vítima em discussão teve com causa o trauma, do qual resultou as lesões descritas no laudo, não havendo portanto qualquer outro motivo que se pudesse apontar como responsável pelo êxito letal;

7.4 - As lesões apresentadas pela vítima e suas repercussões orgânicas eram de tal magnitude e gravidade que não se pode admitir uma sobrevivência demorada, a ponto de ser socorrida, naquelas circunstâncias, com sucesso;

7.5 - A distância existente entre o local do acidente e os hospitais de C. e contribuíram também para a impossibilidade de atendimento especializado mais imediato;

7.6 - O tempo decorrido entre o acidente e a chegada ao Hospital MG - 2 horas, era demasiado para que se tivesse, no caso em tela, um socorro de resultado eficaz e satisfatório.

7.7 - Com os elementos técnicos trazidos aos autos, embora singelos e desprovidos de exames subsidiários mais sofisticados, pode-se perfeitamente aceitar a hipótese de que a Sra. GRS já chegou morta no primeiro hospital;

7.8 - Finalmente, não há nenhum elemento técnico no qual se possa assegurar que a Sra. GRS tenha sobrevivido e chegado ao Hospital MG viva e, por isso, não se tem como atribuir a responsabilidade de quem quer que seja por omissão de socorro.

É o parecer.

João Pessoa, 22 de dezembro de 2000. Prof. Genival Veloso de França