Segredo Médico

Doutor Genival Veloso de França
Membro da Junta Diretiva da Sociedade Ibero-americana de Direito Médico

Resumo: O autor aborda o segredo médico além das imposições deontológicas, analisando seu conteúdo social na defesa da reputação e do crédito das pessoas, por interesse coletivo e por determinação constitucional. Considera os fundamentos das escolas doutrinárias do segredo, enfatiza quando há e quando não há infração e aponta uma série de situações especiais na avaliação do sigilo profissional do médico.

Descritores: Sigilo médico. Confidencialidade. Privacidade na relação médico-paciente.

INTRODUÇÃO

Há certas profissões que, por sua própria natureza e circunstâncias, estão sujeitas a uma forma mais rigorosa de conduta. A medicina é uma delas.

O notável progresso das ciências biológicas e o número cada vez mais crescente de especialistas nos serviços de saúde trouxeram, inevitavelmente, uma nova estruturação no relacionamento médico-paciente. O sigilo médico nos dias atuais não pode ser comparado ao da época hipocrática.
Da maneira como está ele colocado no Juramento, o segredo médico compreende apenas certos fatos, tendo-se em vista sua natureza e as suas normas, que se equiparam a uma espécie de compromisso entre os mestres de Cós e os neófitos da família de Asclepíades, quando de forma dogmática assegura: “o que, no exercício ou fora do exercício ou no comércio da vida, eu vir ou ouvir, que não seja necessário revelar, conservarei como segredo”. Por isso, traduz uma obrigação moral e quase religiosa, não repousando em bases jurídicas nem sobre uma noção de ordem pública.
Hoje, o silêncio exigido aos médicos tem a finalidade de impedir a publicidade sobre certos fatos conhecidos cuja desnecessária revelação traria prejuízos aos interesses morais e econômicos dos pacientes. A privacidade de um indivíduo é, pois, um ganho que consagra a defesa da liberdade e a segurança das relações íntimas, por princípio constitucional e por privilégio garantido na conquista da cidadania. A Declaração Universal dos Direitos Humanos assegura “o direito de cada pessoa ao respeito de sua vida privada”.
São partes integrantes do segredo médico: a natureza da enfermidade, as circunstancias que a rodeiam e o seu prognóstico.
Deve-se entender que o segredo pertence ao paciente. O médico é apenas o depositário de uma confidência. A necessidade do sigilo nasceu por exigência das necessidades individuais e coletivas: em favor dos pacientes, dos familiares e da sociedade em geral. Todavia, ainda que o segredo pertença ao paciente, o dever de guarda da informação existe não pela exigência de quem conta uma confidência, mas pela condição de quem a ele é confiada e pela natureza dos deveres que são impostos a certos profissionais. Em suma, a proteção do segredo é um patrimônio público.
Está claro que existe um interesse comum na tutela do sigilo. A discrição e a reserva de determinados fatos assimilados no exercício de uma profissão visam a proteção e a defesa da reputação e do crédito das pessoas, e o Estado está diretamente interessado que o indivíduo encontre soluções e guarida na inviolabilidade desse sigilo. Há, também, por isso, um interesse coletivo.
Tem sido matéria controvertida se o sigilo imposto refere-se somente aos fatos revelados pelos doentes confidencialmente, ou também aos outros fatos que, de uma ou outra maneira, cheguem ao conhecimento do médico quando do exercício profissional. A se louvar no Juramento de Hipócrates, que manda calar apenas “os segredos que lhe forem confiados”, tem-se a idéia de que estaria o profissional obrigado a manter sigilo apenas daquilo que foi objeto da confidência do paciente.
Esse conceito restrito não pode ser aplaudido. O segredo não se constitui apenas do que resultou de uma confidência. Se o médico chega a conhecer certos fatos pela circunstância que a intimidade profissional permite, deve respeitá-lo. Mesmo naquilo que o doente nega ao médico ou lhe quer deixar ignorar, há segredo e, portanto, obrigação do sigilo.

ESCOLAS DOUTRINÁRIAS

Classicamente diz-se que há três escolas doutrinárias que cercam o sigilo médico. São elas: a absolutista, a abolicionista e a intermediária ou relativista.
A corrente absolutista é aquela que impõe um sigilo total, em todos os casos , em qualquer situação, “mesmo que, à sombra desse segredo, a inocência seja perseguida ou o crime protegido”.. Paul Brouardel foi, com certeza, o mais intransigente defensor dessa teoria, quando afirmava: “É um dever imperioso. Se um médico se encontra diante de um criminoso que venha a pedir seus cuidados, qualquer que seja a sua emoção, sua indignação, deve lembrar que a legislação quer que o homem, por indigno que seja, possa receber cuidados com toda a confiança, ainda que o segredo comprometa os interesses da Justiça. O médico não deve ver neste homem senão um enfermo e, por conseguinte, não pode converter-se em seu denunciante. A obrigação do segredo não é facultativa, é absoluta” (in La responsabilité medicale, Paris: Librairie J. B. Baillière, 1898).
A escola abolicionsta teve como defensores mais intransigentes Charles Louis Valentino e George Jacomet, onde o primeiro afirmava que o sigilo nada mais era do que “uma farsa entre o doente e o médico, estranhando-se que a lei proteja o interesse de uma pessoa em prejuízo dos interesses da coletividade”.

E finalmente a escola eclética, intermediária ou relativista que adota critério relativo do sigilo médico, fundamentando-se em razões de ordem social. Esta é a doutrina que prevalece entre todos os lugares do mundo.

A verdade é que, nos dias que correm face os notáveis progressos verificados no campo médico, há uma nova disposição no relacionamento médico-paciente. A clássica concepção de sigilo profissional vem sendo contestada diante das vertiginosas mudanças havidas na sociedade, desde os tempos antigos até agora.
Numa profissão que encerra aspectos tão pessoais e circunstanciais como a medicina, nem sempre é fácil aceitar uma intervenção racional e inflexível. Assim, o médico de hoje não pode deixar de aceitar o fato de que, nas sociedades modernas e organizadas, a ciência médica se converte, queira ou não, num autêntico serviço público, com suas conveniências e inconveniências, pois a vida e a saúde das pessoas são tuteladas como um bem comum.
A própria evolução da medicina, nos impressionantes avanços do momento, impõe um repensar que, pouco a pouco, vai substituindo uma deontologia clássica e universal por um sistema de normas adaptáveis à realidade que se vive, mas que nem sempre todos os médicos aceitam. Chega-se a admitir que, hoje em dia, o sigilo médico deve tolerar certas limitações, pois prevalece no espírito de quase todos o interesse coletivo sobre o interesse particular.
Quando alguns atos médicos são televisionados ao vivo e quando a imprensa noticia, diariamente, de forma sensacional e chocante os célebres boletins sobre as condições de pessoas de certa projeção, o segredo médico vai se transformando em letra morta. A Medicina atual não pode ser comparada àquela praticada antigamente. O segredo médico entre uma época e outra não é mais o mesmo. Por isso é ele atualmente o mais discutido e controverso problema deontológico, em virtude dos multifários e complexos aspectos que se oferecem.
Os princípios éticos não se apresentam sempre fáceis quanto a sua aplicação prática. Às vezes a situação aventada está num limite tão impreciso que parece, ao mesmo tempo, ser delito romper ou preservar o sigilo. Por isso é necessário estar atento e saber distinguir os diferentes matizes deste delicado problema, para evitar meter-se em complicações desnecessárias, ou involuntariamente prejudicar outrem.
O segredo médico não pode hoje ser defendido em termos absolutos como sugeria Francisco de Castro: “Esse segredo ou há de ser formal e absoluto, ou, se não o for, não passará de um embuste grosseiro, de uma arlequinada indecorosa, de uma farsa infamante de um homem de bem” (in Discursos, Edição particular, 1902). Nem muito menos no conceito de confissão, que o direito canônico consagrou e prescreveu com o máximo rigor nas palavras de Santo Agostinho: “O que sei por confissão, sei-o menos do que aquilo que nunca soube.
Esse conceito absoluto de segredo, com o caráter de inviolabilidade e sacralidade, surge nos tempos atuais contraditório em vários momentos do exercício profissional. Essa sacralização do segredo, essa assimilação da relação médico-paciente ao sacramento da confissão, essa elevação do silêncio do médico a uma virtude transcendente, esse fato de a violação do segredo ser tido ao nível de pecado, são coisas que não podem ser admitidas nem mesmo pelos teólogos mais radicais. O sigilo médico é de ordem natural e racional; a confissão é de natureza sacramental e transcendente.
Também não se pode defender as idéias abolicionistas do sigilo quando se o compara a uma farsa entre o doente e o médico, ou quando se censura a proteção de um interesse individual em prejuízo dos interesses coletivos. Essa estranha e inconcebível corrente não deve ter muitos adeptos.
O que deve prevalecer atualmente é o fato de ser o sigilo médico relativo, sendo sua revelação sempre fundamentada por razões éticas, legais e sociais, e que isso venha ocorrer com certa cautela e em situações muito especiais do exercício da medicina, quando se diz que um interesse superior exigiu tal violação.

QUANDO SE DIZ QUE HOUVE INFRAÇÃO

No mundo inteiro as legislações consagram a inviolabilidade do segredo médico. O objetivo dessa proteção não é só estabelecer a confiança do paciente, cujas informações são fundamentais para assegurar um diagnóstico correto e uma terapêutica eficiente: é também por um imperativo de ordem pública e de equilíbrio social.
Admite-se a infração por quebra do segredo médico quando sua revelação se faz de forma intencional, permitindo que um fato deixe de constituir confidência numa relação profissional e passe para o conhecimento de terceiros que não estão nessa relação nem no direito de sabê-lo.
A forma utilizada para a revelação dessas confidências pode ser a mais diversa. Pode ser escrita ou oral, por meio de carta ou pela imprensa, ou dirigida a pessoas certas ou incertas. Basta que o conteúdo do segredo e a identidade do paciente sejam levados ao conhecimento público ou particular. Para a caracterização do delito de quebra do sigilo profissional faz-se necessário:

1. Existência de um segredo. O segredo é o fato conhecido por alguém ou por um número limitado de pessoas interessadas na sua inviolabilidade, às quais a revelação poderia trazer certos danos. O sigilo á forma de proteger a vontade e o interesse, de maneira expressa ou tácita, de que determinados assuntos sejam mantidos em caráter privado, pois do contrário trariam inevitáveis prejuízos de ordem moral ou material.

2. Conhecê-lo em razão de função, ofício, ministério ou profissão. Porthes afirmava que “não há medicina sem confidências, não há confidências sem confiança e não há confiança sem segredo”. Assim, é fácil entender que não há como se exercer uma atividade tal qual a medicina sem ouvir as confidências e sem ter a consciência de que certos fatos devem ser mantidos sob sigilo, a não ser em casos muito especiais.
3. Ausência de motivos relevantes. É evidente que, no exercício diário da medicina, o médico se depara com situações onde alguns conceitos mais ortodoxos do segredo são relevados, face às imposições de interesse público ou mesmo individual. Desse conflito com as incompatibilidades das concepções médicas ou jurídicas, deve prevalecer o respeito às necessidades imediatas. O que se pune, quando da revelação escusada, é a leviana atitude de trazer ao conhecimento alheio determinados acontecimentos que fazem parte da privacidade do paciente ou de seus familiares.
4. Possibilidade de dano a outrem. Para alguns não é necessário que a quebra do segredo médico chegue a causar danos. Temos repetido que “basta a simples quebra do segredo para que se configure a infração, independente da concretização do dano” (in Comentários ao Código de Ética Médica, 4ª edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S/A, 2002).
5. Existência de dolo. A infração de quebra do sigilo profissional é sempre por dolo, ou seja, quando o agente divulga conscientemente uma confidência e quando ele sabe que está agindo de forma contrária à norma. Nunca por culpa, pois nesta faltariam os elementos necessários para sua caracterização. Assim, por exemplo, a perda de um envelope contendo resultados de exame de um paciente, possibilitando alguém conhecer sobre sua doença, não caracteriza o crime de divulgação do segredo. O mesmo se diga quando o rompimento do sigilo ocorre por coação física ou moral.

QUANDO SE DIZ QUE NÃO HOUVE QUEBRA DO SIGILO

O Código de Ética Médica vigente, em seu artigo 102, adverte que “é vedado ao médico revelar fato que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente”.
Pode-se dizer que justa causa é o interesse de ordem moral ou social que autoriza o não cumprimento de uma norma, contanto que os motivos apresentados sejam relevantes para justificar tal violação. Fundamenta-se na existência de estado de necessidade.
Confunde-se seu conceito com a noção do bem e do útil social, quando capazes de legitimar um ato coativo. Está voltada aos interesses individuais ou coletivos e defendida por reais preocupações, nobres em si mesmas, e condizentes com as prerrogativas oriundas das conquistas de uma sociedade organizada. Enfim, é o ato cuja ocorrência torna lícita uma transgressão.
O universo da justa causa é muito amplo e por isso nem sempre é fácil estabelecer seus limites. Está muitas vezes nos fatos mais triviais da convivência humana, na decisão de quem exerce uma atividade especial ou no conflito das proletárias tragédias do dia a dia. É claro que não pode existir uma abertura excessiva em seu conceito senão ocorrerá a debilidade da ação coativa.
Há, enfim, uma multidão incalculável de situações e acontecimentos na vida profissional do médico que não está normatizada, desafiando até os mais experientes. Mesmo que o segredo médico pertença ao paciente como uma conquista sua e do conjunto da sociedade, há de se entender que essa reserva de informações é relativa, pois o que se protege não é uma vontade caprichosa e exclusivista de cada um isoladamente, mas a tutela do bem comum, os interesses de ordem pública e a harmonia social. E o que se proíbe é a revelação ilegal que tenha como motivação a má-fé, a leviandade ou o baixo interesse.
Por outro lado, entende-se por dever legal a quebra do sigilo por obediência ao que está regulado em lei, e o seu não cumprimento constitui crime. No que concerne ao segredo médico, pode-se dizer que poucas são as situações apontadas na norma, como por exemplo a notificação compulsória de doenças transmissíveis, tal qual está disciplinada na Lei n.º 6.259, de 30 de outubro de 1975 e no Decreto n.º 49.974-A, de 21 de janeiro de 1961.
Não há como confundir justa causa com dever legal. São duas coisas distintas. Não podem ser rotuladas como sinônimos. Só é dever legal aquilo que está claramente definido na lei. O Código de Ética Médica não poderia ser redundante. É perfeitamente concebível que num corpo de normas não poderiam caber todas as situações possíveis e imagináveis do segredo médico, até porque a lei tende a ser genérica e refratária ao casuísmo.
Finalmente, diz-se que não há infração por quebra do sigilo médico quando isso se verifica a pedido do paciente maior e capaz, ou, caso contrário, de seus representantes legais. Ainda assim, recomendamos que essa ruptura do segredo seja precedida de explicações detalhadas, em linguagem acessível, sobre sua doença e sobre as conseqüências dessa revelação. Isso porque, em certas ocasiões, tal declaração pode trazer ao paciente prejuízo aos seus próprios interesses. Muitos aconselham até que esse pedido do paciente, quando da revelação do segredo, seja por escrito, por livre manifestação e mediante um consentimento esclarecido. De qualquer forma, nos atestados ou relatórios, deve constar sempre que a revelação das condições do paciente ou do seu diagnóstico foi a pedido dele ou de seus responsáveis legais.

SITUAÇÕES ESPECIAIS.

Há na vida profissional do médico várias situações que permitem dúvidas e controvérsias no que se refere à validade ou não da quebra do segredo, tais como:

1. Em causa própria. São divergentes as opiniões se o médico deve ou não romper o sigilo profissional em defesa de um interesse próprio, quando, por exemplo, sentir-se injuriado por alguém. Alguns admitem que atribuir violação do sigilo médico em tais casos seria facultar às pessoas inidôneas motivações para atingir levianamente o profissional. No entanto, a maioria admite que o médico não pode utilizar-se de informações confidenciais de seus pacientes no interesse próprio, mas procurar na Justiça o foro apropriado para cada decisão.
2. Estudantes de medicina. Tudo aquilo que o professor, o preceptor ou mesmo o médico passa para um estudante de medicina, no interesse de seu aprendizado, não se pode considerar como infração por quebra do sigilo. É inconcebível admitir-se que se possa formar médicos para o futuro sem o seu tirocínio prático. O que deve constituir modelo desaconselhado ou mesmo afronta aos ditames éticos é a informação de fatos alheios a esse aprendizado e que dizem respeito apenas a baixos propósitos Por sua vez, venha o estudante divulgar um fato que teve conhecimento durante suas aulas e no interesse da sua formação, responde criminalmente por esta indevida divulgação.
3. Revelação ao paciente. Cada dia que passa mais e mais se defende a idéia de que os pacientes devem saber a verdade sobre suas doenças. Isso não se pode considerar quebra do segredo médico. O que se recomenda é que essas verdades sejam levadas com certa prudência, principalmente diante dos casos mais graves. Aos familiares dos pacientes a regra é dizer sempre a verdade, a não ser determinados fatos que possam ser administrados pelo paciente e que lhe tragam algum desconforto sua revelação. Martin afirma que “a sonegação ao paciente é tolerada quando a informação possa prejudicar o paciente” (in A ética médica diante do paciente terminal, Aparecida: Editora Santuário, 1993).
4. Segredo ”post-mortem”. Após falecimento do paciente o médico ainda se vê na obrigação ética e legal de manter o sigilo como forma de respeito a sua privacidade. Mesmo depois da morte as pessoas têm asseguradas a proteção e a reserva de suas confidências, movidas pelo sentimento de piedade que se deve ter diante do morto e de sua memória. Royo-Villanova afirmava: “Não se deve permitir especulações exibicionistas com os que acabaram de morrer, tanto em favor de sua piedosa recordação como dos seus parentes que seguem entre nós” (in El secreto médico post mortem, Arch. Fac. Med. 5(17):72-91, 1970) .
5. AIDS e sigilo profissional. Caso um paciente aidético manifeste o desejo de que nem seus familiares tenham conhecimento dessa condição, ao médico cabe respeitar tal pedido. Isto está assegurado na Resolução CFM n.º 1.358/92. No entanto, é recomendável que o profissional peça ao paciente que indique uma pessoa de sua confiança para que possa servir de intermediário entre ele e quem o assiste.
A parte mais difícil desta questão é a que se refere aos comunicantes sexuais, principalmente quando os infectados pelo HIV se recusam a dar tal informação. Neste caso, invocando-se o princípio da justa causa, é legítimo que o médico procure aquelas pessoas e lhes informe sobre as condições do seu parceiro. É o que preceitua a Resolução CFM n.º 1.359/92.
Está também justificada a revelação dos pacientes portadores de AIDS quando, atendendo ao princípio do dever legal, o médico notifica, por interesse epidemiológico, à instituição de saúde pública competente.
Os trabalhadores infectados pelo HIV não fogem à regra da proteção do segredo. Não se pode pedir exames sem seu conhecimento e aprovação, nem muito menos repassar essas informações aos seus patrões, principalmente quando eles têm condições físicas e psíquicas de trabalhar e quando o efetivo exercício de suas atividades não traz risco ou prejuízo para outros. Isto está bem claro na Resolução CFM n.º 1.359, de 11 de novembro de 1992, dirigida aos médicos de juntas oficiais quando na avaliação admissional de pessoal.

Sendo assim, no que se refere à posição dos médicos de empresas ou de juntas oficiais, todas as informações obtidas sobre esse assunto, devem ser transmitidas apenas ao paciente. Qualquer informação sobre o empregado ao empregador, limitar-se-á à aptidão ou à não-aptidão do trabalhador, e se temporária ou permanente para o desempenho de determinadas funções. A realização de testes sorológicos por imposição do empregador não encontra amparo técnico, científico ou moral, sendo esse assunto do interesse da autoridade sanitária. Até mesmo o poder público reconheceu seu equívoco, ao decidir, na Portaria Interministerial nº 869, de 11 de agosto de 1992, dos Ministérios da Saúde e do Trabalho e da Administração, “proibir, no âmbito do serviço público, a exigência de testes de detecção de vírus da imunodeficiência adquirida, tanto nos testes pré-admissionais quanto nos exames periódicos de saúde”, considerando que a sorologia positiva não acarreta prejuízo da capacidade laborativa do seu portador, que os convívios social e profissional com portadores do vírus não configuram situações de risco, que a solidariedade e o combate à discriminação são fórmulas de que a sociedade dispõe para minorar o problema e que essas situações devem ser conduzidas segundo os preceitos da ética e do sigilo.

No que diz respeito à solicitação judicial ou administrativa sobre informações de menores infratores e detentos do sistema correcional, portadores de sorologia positiva para o HIV, o Conselho Federal de Medicina, em seu Parcer-Consulta n.º 04/91, enfatiza que não há nenhuma contribuição na adoção de medidas generalizadas nesse particular, notadamente quando não se tem uma estratégia de atendimento subseqüente nem uma maneira de respeitar a dignidade das pessoas. Aumentarão, sem dúvida, a estigmatização, os preconceitos e a hostilização. No entanto, revelar o segredo médico aos pais ou responsáveis legais (no caso, o juiz de menor competente), pode-se entender como necessário, depois de aprovada a incapacidade do menor interno de dar solução ao problema, por seus próprios meios. O mesmo se diga quanto à equipe multidisciplinar de tratamento do menor recluso, entendendo que a solução do problema não está limitada exclusivamente à ação do médico e pelo fato de estarem também, aqueles profissionais, sujeitos ao sigilo, por imperativo do artigo 157 do Código Penal brasileiro.

O médico infectado, por sua vez, como todos os pacientes, tem o direito à privacidade, ao sigilo e ao respeito que toda pessoa merece, não se podendo privar dele suas atividades no convívio social e do trabalho, respeitadas, é claro, as condições que seu estado de saúde permite e o tipo de atividade exercida.
Discute-se se existe ou não a necessidade da comunicação aos pacientes sobre a condição sorológica dos médicos infectados, que possam se envolver nos chamados procedimentos invasivos (atos sujeitos a risco de contaminação por perfuração acidental percutânea do profissional, por meio de contato do seu sangue com tecidos do paciente). Entendemos que sim: o médico deve dizer ao paciente que é portador do HIV-positivo.

6. Segredo e Perícia Médica. A perícia médica, quando da realização dos exames em juntas oficiais, no tocante ao segredo médico, está regulada pelo artigo 205, da Lei n.º. 8.112, de 11 de dezembro de 1990, que assim estatui: “o atestado e o laudo de junta médica não se referirão ao nome ou natureza da doença, salvo quando se tratar de lesões produzidas por acidentes em serviço, doença profissional ou qualquer das doenças especificadas no artigo 186, parágrafo 1º”.
O artigo 186, inciso I, desta mesma Lei, diz que o servidor será aposentado por invalidez permanente, com proventos integrais, quando decorrente, dentre outras, do que estabelece o seu parágrafo 1º: “Tuberculose ativa, alienação mental, esclerose múltipla, neoplasia maligna, cegueira posterior ao ingresso no serviço público, hanseníase, cardiopatia grave, doença de Parkinson, paralisia irreversível e incapacitante, espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, estados avançados do mal de Paget (osteíte deformante), síndrome da imunodeficiência adquirida – SIDA, e outras que a lei indicar com base na medicina especializada”.
Entendeu-se que o serviço público não poderia satisfazer seus interesses burocráticos apenas com a alegação de um diagnóstico vago diante de situações tão sérias, nem seria justo que o incapacitado ficasse permanentemente sob a suspeita de ser ou não portador de uma das patologias amparadas em lei.
Desse modo fica patente que o médico participante de juntas oficiais não comete infração ao revelar o segredo profissional daquelas enfermidades, pois está amparado por uma das situações previstas no artigo 102 do Código de Ética Médica – o dever legal, tendo em vista não só viabilizar o interesse do servidor inválido, mas, também, o interesse da res publica.
7. Requisição de prontuários. A obrigação da guarda do segredo médico também se estende aos prontuários e fichas hospitalares ou ambulatoriais, e aqueles que não cumprirem tais fundamentos estão sujeitos às sanções éticas e legais.
Deste modo, não existe qualquer argumento para que médicos ou funcionários de entidades nosocomiais públicas ou privadas enviem prontuários dos pacientes, sejam quem forem os solicitantes, até porque não há em nossa legislação qualquer dispositivo que nos obrigue a isso. Embora as fichas e prontuários pertençam ao paciente naquilo que é mais fundamental – as informações ali contidas, o poder de guarda é da instituição de saúde. Em tese, os fichários dos hospitais têm caráter secreto.
Com esse pensamento sentenciou o Superior Tribunal Federal no Habeas Corpus n.º. 39.308 de São Paulo, em cuja emenda se lê: “Segredo Profissional: Constitui constrangimento ilegal a exigência de revelação do sigilo e participação de anotações constantes das clínicas e hospitais”. Igualmente pronunciou-se em acórdão do Recurso Extraordinário Criminal n.º. 91.218-5-SP, 2ª Turma, negando o direito de requisição da ficha clínica e admitindo apenas ao perito o direito de consultá-la, mesmo assim, obrigando-o ao sigilo pericial, como forma de manter o segredo profissional (RT, 562, ag./1982, 407/425).
No entanto, por solicitação do paciente e em sua própria defesa, admite-se que o médico não comete infração de divulgação do segredo profissional se ele testemunhar ou apresentar cópias de prontuários, de papeletas ou de boletins. Também não se pode negar ao perito do juiz acesso a esses documentos.
Entendemos ainda que as instituições prestadoras de serviços médicos não estão obrigadas a enviar seus prontuários, mesmo por empréstimo, aos seus contratantes públicos ou privados, nem aos Conselhos de Saúde. Assim está estabelecido nos Pareceres-Consulta CFM n.º 02/94 e 05/96.
8. Revelação de crime. A lei nos obriga comunicar à autoridade competente os crimes de ação pública que independa de representação e desde que essa comunicação não exponha o paciente a procedimento criminal. Isto está previsto no inciso II, do artigo 66 da Lei das Contravenções Penais. Um dos casos mais comuns em nossa atividade é a constatação de prática criminosa de aborto e, pelo visto, não se pode denunciar a paciente, desde que ela esteja sujeita a procedimento criminal. O mesmo não se dá, por exemplo, se é constatada a indução ou a fraude na prática abortiva por ação de terceiros. Mendes, apud Hungria, afirma: ”O dever do sigilo é devido à paciente e não ao seu algoz” (in Aborto médico, Arq. Cons. Reg. Med. PR, l2(46):105-112, 1995).
9. Informação à autoridade sanitária. O médico está, por dever legal, obrigado a comunicar às autoridades sanitárias competentes a constatação de doenças infecto-contagiosas, sob pena de responder criminalmente por delito de omissão de notificação de doença cuja comunicação é compulsória. Fundamenta essa imposição a necessidade de proteção da saúde pública, cuja importância é de indiscutível interesse.
10. Privacidade e sigilo em informática médica. Hoje já contamos com recursos bem concretos nos sistemas de processamento eletrônico de dados, não só para as tarefas administrativas dos hospitais, mas, também, para o conjunto das necessidades das ações de saúde.
A verdade é que o diagnóstico médico computadorizado tem sensibilizado clínicos e programadores de sistemas a se debruçarem mais detidamente sobre a questão. Mesmo que exista um grande número de projetos de pesquisa nesse setor, o assunto permanece no terreno das especulações, onde se confrontam ainda os métodos tradicionais com as propostas da cibernéticas atual. Apesar de todo avanço e da necessidade de atender as grandes demandas, o certo é que dificilmente se alcançará um nível de segurança capaz de manter preservada a privacidade do paciente. O risco que corre é poder ter sua vida controlada pela máquina, ficando a mercê de uma nova ordem de burocratas e programadores, capazes de concentrar em suas mãos um terrível poder: o da informação. E assim pode se transformar em prisioneiro de Estado ou em vítima das injúrias eletrônicas, com a possibilidade de ser manipulado por interesses dominantes, onde grupos privilegiados terão o poder de pressão sobre o segmento social mais fraco, através da mentira, da fraude e da ilusão. Aí, começaríamos a penetrar num terreno ético e político muito nebuloso.
A privacidade de um indivíduo é, pois, uma conquista consagrada em todas as sociedades organizadas, um princípio constitucional e um ganho amplamente protegido pelo direito público, regulamentado em nosso país pelo Código Penal. A natureza confidencial do relacionamento médico-paciente é aceita pelos médicos como da maior importância e exigida também pelos pacientes.
A primeira medida a ser tomada pelas instituições de saúde é estabelecer um critério definido do uso e da revelação dessas informações, no sentido de que apenas se limitem ao essencial e ao justo fim invocado, e que se omitam, ao máximo, os detalhes pessoais nos programas usados pelos sistemas de saúde.
Recomenda-se que os sistemas de informatização hoje utilizados nas ações de saúde mantenham separadas as informações clínicas da documentação administrativa; que os bancos de dados referentes aos pacientes não sejam conectados a uma rede de informações não médica; e que os levantamentos de dados com fins estatísticos ou de pesquisa não revelem a identidade do paciente.
Os pacientes esperam que as informações prestadas sejam mantidas como confidenciais. Além disso, aguardam também que as informações solicitadas sejam restritas ao que é necessário e relevante, e que se tenha o cuidado de pedir sempre o seu consentimento quando da revelação de dados. Mesmo na pesquisa, quando seus critérios e objetivos estiverem bem definidos nos protocolos de investigação, ainda assim o hospital ou o serviço de saúde deve criar regras claras para o uso das informações programadas, fazendo que o pesquisador assuma compromissos com a inviolabilidade das confidências e que haja autorização esclarecida de cada paciente incluído no projeto. Esse consentimento é fundamental e a forma mais correta de obtê-lo é através de autorização por escrito, antecedida de esclarecimentos detalhados e de linguagem acessível, onde fiquem claros seus direitos de recusa e de desistência em qualquer fase da pesquisa, além da garantia de continuidade do tratamento pelos métodos convencionais. Nos casos permitidos de pesquisa em pacientes menores de idade ou incapazes, deve haver o consentimento esclarecido do seu responsável legal.
11. Tempo de guarda da informação. Embora não exista em nossa legislação nenhum dispositivo que regule o tempo de manutenção dos registros médicos de um paciente, acreditamos que cada setor de especialidade deva fixar seus próprios critérios para a guarda desses dados. É interessante que se estabeleça o que é de interesse permanente e o que é de interesse passageiro para o paciente, no que se refere à guarda dessas informações. Certos dados relativos aos registros secundários, capazes de identificar o paciente e que não apresentam importância significativa, deverão ser mantidos em média por um prazo de cinco anos.
12. O sigilo médico e a imprensa. Ninguém pode negar a inestimável contribuição da Imprensa na luta pelas conquistas coletivas. Não só nos episódios políticos antigos ou mais recentes, mas em tantos outros instantes que se elegeu o interesse público. É impossível questionar sua importância como veículo de transformação social e de formação de opinião pública, em face da disponibilidade e da eficácia de seus meios e recursos.
Aqui, cabe-nos discutir dois aspectos singulares desta relação: a contribuição do médico na divulgação do conhecimento científico, ou seja, o médico como gerador de notícias, e o papel a imprensa diante do fato médico.
A divulgação médica para o público, em primeiro lugar, não deve visar à propaganda pessoal, mediante relato de êxitos profissionais ou da demonstração de indiscutível saber. Essas informações devem limitar-se a revelar os conhecimentos necessários ao público, ajudando-o na luta contra as doenças, naquilo que é de interesse da saúde pública.
A Resolução CFM n.° 1036/80, que disciplina a matéria, enfatiza que tais divulgações devem prestar-se a entrevistas e publicações de artigos versando sobre assuntos estritamente de caráter educativo e pedagógico e que, durante essas informações, o profissional deve evitar o sensacionalismo e a autopromoção, preservando sempre o decoro da profissão. Entende-se por autopromoção a forma de beneficiar-se, no sentido de angariar clientela ou prestígio, fazendo, desse modo, concorrência desleal aos seus colegas. E por sensacionalismo utilizar os meios de divulgação modificando dados estatísticos, médicos e técnicos, ou usando dados limitados aos meios científicos, trazendo ao público informações capazes de causar intranqüilidade.
Por outro lado, entendemos que, numa época onde a ciência médica busca desenvolver suas investigações no terreno da prevenção, seria um contra-senso deixar a população afastada das campanhas educativas, ignorante quanto aos conhecimentos das doenças, fato esse que constitui, muitas vezes, a causa de suas próprias enfermidades. Todavia, deve-se ter o cuidado de evitar que essa população seja distorcidamente informada, levando-a ao risco de tomar decisões apressadas, em virtude de um juízo errôneo, principalmente no que diz respeito à autoterapêutica e ao autodiagnóstico.
Portanto, o fato não está em se discutir se devemos ou não dar tais informações. Mas em examinar cuidadosamente a forma mais adequada e útil desses informes, para que eles não se tornem prejudiciais à população. Temos de admitir o cuidado na “erudição médica” da população em assuntos especializados, que em outra coisa não resulta senão numa perturbarão constante do equilíbrio emocional dos pacientes.
Devem-se, também, evitar as declarações ruidosas prestadas em entrevistas espalhafatosas, onde se usa o veículo de informação como maneira de autopromoção, deixando-se o fato médico, muitas vezes, em plano secundário, simplesmente para destacar uma técnica nova ou uma habilidade surpreendente como manobras heróicas e salvadoras de determinadas situações. Alves de Menezes (in Sugestões para um Itinerário Ético, Revista do lML. Ano I, Vol. I, 1969), em memorável aula aos novos legistas recém concursados, dizia: "Um procedimento, por exemplo que deve ser proscrito da vida profissional do médico é o dos pronunciamentos açodados sobre novos adventos da Ciência, sobretudo quando a verdade que estes pretendem provar ainda não se exibe plenamente nítida, livre de contestações. Diga-se o mesmo dos assomos sôfregos de vaidade, das atitudes "teatrais", dos impulsos para o "vedetismo", do tolo afã de se fazer "cartaz". O acesso à notoriedade faz-se naturalmente por um processo lento de sedimentação, movido pela força da boa conduta ética e do bom conteúdo da produção pericial, e nunca pela presença do nome e do retrato nas colunas dos jornais e das revistas, ou através das trêmulas aparições nos vídeos das tevês"..
No que se refere ao papel da Imprensa na divulgação de fatos médicos, torna-se necessário saber qual o seu limite ético e se é justo levantar limites dessa ordem.

Entendemos que toda atividade humana está sujeita a ter uma conduta balizada por princípios éticos, exigidos e consagrados pela sociedade em que se vive. Entendemos também que, ao se reclamarem da Imprensa determinados princípios éticos, o que se quer não é aparelhar a divulgação do fato, mas que ela seja tão sincera e imparcial que as coisas sejam colocadas em seus devidos lugares: no interesse do conjunto da sociedade e no respeito à dignidade de cada um. Não se pode aceitar a chamada "ética de resultados", onde o que se procura é o ganho imediato, oportunisticamente conquistado sobre um pragmatismo mais inconseqüente, apenas para marcar "furos". Infelizmente, esta tem sido a prática de grande parte da Imprensa, notadamente quando divulga feitos ou fatos médicos. Veja-se, por exemplo, a ênfase que se tem dado aos propalados "erros médicos", deixando-se de lado significativos lances das conquistas científicas e tecnológicas, a ponto de se perguntar: o que se espera atingir com essas notícias? Quem determina o que deve ser veiculado e com que finalidade? Quantas "verdades" existem sobre um determinado fato e a quem a imprensa serve?

Estas e outras indagações são colocadas por Hilário Lourenço de Freitas Júnior (in Algumas Questões sobre o Relacionamento da Imprensa com a Medicina, Anais do III Congresso Brasileiro de Ética Médica, Manaus, 1992), quando acrescenta que a Medicina também tem se mostrado muito relutante à idéia de compartilhar com a sociedade, a hegemonia do saber médico, deixando a Imprensa sem poder informar. E mais: ambas, a Medicina e a Imprensa, têm contas a acertar com o cidadão. Ambas têm um débito para com a verdade e um compromisso maior com a ética universal e com a moral das populações humanas de todo o mundo.
Assim, se à Medicina comporta críticas ao seu hermetismo nem sempre bem justificado pelo segredo profissional e ao seu corporativismo aparentemente exagerado, cabe à Impressa reparos, como a imensa concentração de poderes dos empresários da notícia, a sua subserviência ao poder político e econômico, a sua atenção deliberada ao sensacionalismo, a invasão da privacidade do cidadão e a manifesta intolerância às mudanças sociais.

Finalmente, nessa relação deve ficar claro que ao médico é oportuno repensar seu ato profissional como perspectiva de ato político, capaz de enfrentar as condições mais adversas no seu mister. E à Imprensa, o compromisso de informar com imparcialidade e correção, transformada num instrumento não só de formação de opinião pública, mas como um meio efetivo de agudar as coletividades, principalmente as mais desarrimadas, na conquista dos seus direitos mais inalienáveis.
13. O segredo no atestado médico. Sempre foi uma questão polêmica o fato de se poder ou não declarar o diagnóstico nos atestados médicos. Alguns acham que o médico deve omitir sempre esse diagnóstico. Outros admitem que a quebra é necessária, principalmente no interesse funcional do paciente ou de seus privilégios securitários. No entanto, se levarmos em conta a determinação do Código de Ética Médica vamos observar que esse diagnóstico só pode ser consignado, nominalmente ou em código, nas três situações ali admitidas: justa causa, dever legal e autorização expressa do paciente. Tal decisão está assinalada nos Pareceres-Consulta CFM n.º 11/88, 25/88 e 32/90.
14. O segredo no boletim médico. Outro fato significativo é o das declarações médicas, não muito raramente publicadas nos órgãos de divulgação, envolvendo a doença ou o estado de saúde de certos pacientes, sobretudo quando ocupam cargos e situações privilegiados.

Há quem defenda a idéia de que os médicos estariam obrigados a divulgar detalhadamente a enfermidade e a evolução clínica das pessoas influentes, para que a sociedade soubesse de suas verdadeiras condições.

Outros admitem que, por mais importante que seja o paciente, em vida ou após a morte, devem-se respeitar-lhe as circunstâncias de natureza privada e que o médico deve orientar-se pelos princípios que regem o Código de Ética Médica, relativos ao segredo profissional. E, finalmente, outros que advogam a idéia da administração política do fato, como forma de proteger e resguardar os interesses de ordem pública, de assegurar a ordem social e manter o equilíbrio emocional das coletividades.No entanto, tem prevalecido o conceito de que é censurável trazer ao conhecimento público fatos que não interessam de imediato e de que a informação seja sempre discreta e simples, fazendo transpirar somente se a situação continua grave, se preocupa seriamente os médicos, se há possibilidades de recuperação, ou se o paciente está convalescendo e com condições de alta próxima.
A Resolução CFM n.° 1036/80 diz que os Boletins Médicos devem ser sóbrios, impessoais e verídicos, rigorosamente fiéis ao que disciplinam as regras do segredo médico. Jamais devem ser enganosos no diagnóstico ou no prognóstico, ainda que sejam feitos para satisfazer exigências sociais, políticas ou financeiras. Nada mais justo que essas informações sejam mantidas fiéis ao critério do segredo médico, mesmo que elas sejam do conhecimento geral, posto que sua confirmação dará sinais de certeza ao fato, tendo-se em vista a condição do médico ser a de conhecedor de toda verdade.
Diz ainda a citada Resolução que os Boletins Médicos, nos casos de pacientes internados em estabelecimentos de saúde, deverão sempre ser assinados pelo médico responsável e subscritos pelo Diretor Técnico da Instituição, ou, em sua falta, pelo seu substituto.
Nesse particular, entendemos que subscrever o Boletim Médico, na qualidade de Diretor do Hospital, não se lhe dá a condição de co-responsável técnico nem tutor das veracidades dos informes elaborados pelos médicos assistentes, pois não lhe cabe intervir na discussão diagnóstica, prognóstica e terapêutica de cada caso. A responsabilidade está em quem atesta, pois atestar é provar, comprovar ou reprovar. É sabido que a atividade de Diretor de um Hospital é uma atividade político-administrativa que o isenta da intromissão nos procedimentos propedêuticos e terapêuticos. É inadmissível exigir-se do Diretor reexaminar todo paciente do qual ele subscreve um Boletim. Ainda mais quando especialistas renomados avalizam o diagnóstico e o tratamento.
Dessa forma, o Boletim Médico é uma exigência à qual não podemos nos opor. Ele faz parte do direito que tem a sociedade de ser informada sobre condições de saúde de pessoas que transcendem a sua mera condição de cidadão. Resta-nos, apenas, a obrigação de divulgar o estritamente necessário, sem saciar certos impulsos de curiosidade, nem aproveitar determinadas situações para promover, em hora tão grave, a nossa própria imagem.Não se pode esquecer que, mesmo diante de certas situações, tais como no interesse do Estado ou da Sociedade, deve o médico informar apenas particularidades que se tornem úteis. Mesmo assim, sem incorrer em intimidadas desnecessárias, sem denegrir o conceito dos pacientes, restringindo-se tão-somente às elevadas finalidades que conduzem o médico a fazer tais declarações.
Quando Winston Churchill esteve internado pela última vez, na véspera de sua morte, divulgou-se um boletim médico com a simples afirmativa: "Agravou-se o estado de saúde do Ministro Churchill. Mas o doente dormiu, tranqüilamente, toda a noite." Não havia maneira mais elegante e mais prudente de anunciar que o doente entrara em coma e que o prognóstico era sombrio. Ou como aquele outro que se limitava puramente a informar: "O paciente entrou em convalescença e brevemente estará de alta”.
Não se pode condenar o conhecimento da população acerca das possibilidades de cura, da evolução e do prognóstico do mal de que sofre determinado paciente. Todavia, não se podem aceitar como lícitos a informação minuciosa da moléstia nem os pormenores de uma terapêutica realizada.
15. O segredo e a cobrança judicial de honorários. Em princípio não há reparo qualquer a fazer ao médico que se socorre do poder judiciário para receber seus honorários, principalmente quando foram esgotados os meios extralegais. Recomenda-se, no entanto, que mesmo em tais situações, o médico não deva quebrar o sigilo relatando o diagnóstico ou certas particularidades do paciente.
16. Segredo compartido. Há situações em que várias pessoas são interessadas na manutenção de um mesmo segredo. Como exemplo o caso de uma fecundação assistida heteróloga, onde tanto o doador do sêmen, como os pais e a criança concebida são titulares de direito deste segredo. Por outro lado, nenhum deles isoladamente poderá abrir mão do sigilo, a não ser que haja o consenso de todos os envolvidos tidos como capazes de consentir. Ainda assim, neste caso em particular, há quem afirme não estar o médico obrigado a tal revelação, a não ser diante de justa causa e dever legal.

CONCLUSÔES

Pelas considerações acima, restou evidente que a quebra do sigilo profissional não é somente uma grave ofensa à liberdade do indivíduo, uma agressão a sua privacidade ou um tentado ao exercício da sua vontade. É também uma conspiração à ordem pública e aos interesses coletivos.
Estima-se ser o sigilo médico o silêncio que o profissional da medicina está obrigado a manter sobre fatos que tomou conhecimento no exercício de suas atividades, e que não seja imperativo divulgar. Nosso Código de Ética Médica, portanto, afastou-se do conceito absolutista – que impõe o sigilo incondicional em qualquer situação, e do conceito abolicionista – que desaprova qualquer reserva de confidências, adotando o conceito relativista do segredo, quando admite a revelação por “justa causa, dever legal ou por autorização expressa do paciente”. E por segredo médico o fato que exige o sigilo.
Fica também muito claro que o sigilo médico nos tempos hodiernos não pode mais revestir-se do mesmo caráter de sacralidade e inviolabilidade da confissão. Constitui-se hoje o sigilo médico um instrumento social em favor do bem comum e da ordem pública. Sendo assim a sua revelação, em situações mais que justificadas, não pode configurar-se como infração ética ou legal, principalmente quando se visa proteger um interesse contrário superior e mais importante.
Sempre que tiver a necessidade de quebrar o sigilo, o médico deve fazer constar que a revelação das condições, do diagnóstico ou do prognóstico do paciente foi a pedido dele ou de seus responsáveis legais. E mesmo assim, em situações de claro comprometimento dos interesses do paciente, fazer ver a ele os possíveis prejuízos ou, até mesmo, em ocasiões mais extremadas, negar-lhe o pedido. A violação do segredo deve ser analisada no conjunto dos interesses de todos quanto possam estar envolvidos.

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(*) – Resumo de aula proferida no curso de Direito Médico da Uerj, Rio de Janeiro, 13 de junho de 2003.
(**) – Membro da Junta Diretiva da Sociedade Ibero-americana de Direito Médico.