Síndrome De Caffey - Odontologia Legal

Costa, F; Saus, JC ; Camargo, RS
 

Costa, F; Saus, JC ; Camargo, RS

Palavras-chave: Síndrome de Caffey, Síndrome da criança espancada, Maus tratos.

Resumo

O Cirurgião-dentista em sua rotina de consultório deve estar atento a detalhes que podem ser indicativos de que seu pequenino paciente pode estar sendo vítima de maus tratos. A Odontologia, sendo uma profissão de saúde, analisa o paciente como um todo e não somente a cavidade oral, possibilitando assim o correto e precoce diagnóstico da Síndrome de Caffey. O objetivo deste trabalho é alertar os Cirurgiões-dentistas para que atentem ao diagnóstico precoce da Sindrome de Caffey e notifiquem aos órgãos responsáveis os casos suspeitos para uma correta avaliação.

Abstract

The dentist, in his clinic's routine must pay attention to details that can show that his child patient may be victim of batterence. The Odontology, as a health profession, analyses the patient as a whole instead of focusing the mouth only, which would make the right and early diagnosis of the Caffey Syndrome. This study aims to alert the dentist for being cautions about the early diagnosis of the Caffey Syndrome and notifying the responsible institutions the suspicious cases for a former correct avaliation.

INTRODUÇÃO

John Caffey, médico radiologista em 1949 diagnosticou seis casos de crianças que apresentavam hematoma subdural crônico e ao mesmo tempo fraturas de ossos longos. Após afastar a hipótese diagnóstica de problemas ósseos tais como osteoporose que pudessem causar essas fraturas, concluiu que estas deveriam ser de origem traumática. Chamou a esse quadro clínico " Síndrome de Caffey ", " Battered Child Syndrome" ou Síndrome da Criança Espancada, que se refere a traumas diversos em tecidos ósseos em crianças, de etiologia desconhecida. Após aprofundamento nas suas pesquisas, Caffey concluiu que, além dos traumas ósseos, há também evidências de abuso sexual de bebês, crianças e adolescentes de ambos os sexos, negligência, maus-tratos psicológicos, etc.

Toma-se aqui o cuidado de diferenciar a Síndrome de Caffey de outros abusos: ela só ocorre dentro de casa, na maioria dos casos, por pais e padrastos, mas também praticados por irmãos, babás e outras pessoas que tenham acesso fácil e constante à casa da criança.

França, nos ensina que 80% dessas crianças maltratadas têm menos de três anos e 40% são menores de seis meses. Estas crianças são as vítimas prediletas, por sua total incapacidade de se defender ou de denunciar.

A Academia Americana de Pediatria em 1961, catalogou a Síndrome da Criança Espancada ou Síndrome de Caffey. A descoberta de Caffey foi um divisor de águas na pesquisa, pois os pais das crianças não traziam explicações confiáveis para justificar a origem das lesões apresentadas pelos seus infantes, minimizando seus efeitos e alegando acidentes domésticos.

Hoje, mesmo estando a síndrome bem estudada e catalogada, com inúmeros exemplos de maus- tratos domésticos ao redor do mundo, ainda se trata de um problema sério, pois o diagnóstico fatalmente evidencia que o denunciante acredita que os pais não estão aptos a cuidar da criança - isso significa contestar o amor mais profundo que existe para a maioria das pessoas, que é o amor dos pais para com seu filho.

Abordar tais valores tão firmemente estabelecidos, pode pôr em cheque a reputação do cirurgião, exatamente por ser tão difícil apontar as evidências de um crime cometido sob o olhar dos maiores defensores de um filho, os pais, quanto é fácil para eles esconderem-se sob o fortíssimo argumento que amam muito seus filhos e convencerem a sociedade de que a denúncia se trata de nada mais que simples calúnia de um profissional sem ética.

O Cirurgião-dentista em sua rotina de consultório deve estar atento a detalhes que podem ser indicativos de que seu pequenino paciente pode estar sendo vítima de maus tratos. A Odontologia, sendo uma profissão de saúde, analisa o paciente como um todo e não somente a cavidade oral possibilitando assim o correto e precoce diagnóstico da Síndrome de Caffey.

O objetivo deste trabalho é alertar aos Cirurgiões-dentistas para que fiquem sempre atentos ao diagnóstico precoce da Síndorme de Caffey e notifiquem aos órgãos responsáveis os casos suspeitos para uma correta avaliação. A Odontologia também pode contribuir, além dos fatores citados acima, para o correto diagnóstico ou mesmo a simples suspeição daqueles casos de maus tratos e conseqüente notificação aos órgãos responsáveis.

Geralmente nestes casos os responsáveis negam os maus tratos, o que dificulta o diagnóstico por parte do profissional, que deve estar preparado emocionalmente para esta reação negativa. A intervenção precoce é importante, pois o ciclo vicioso deve ser rompido, não permitindo que a criança espancada de hoje seja o espancador amanhã, por isso as situações de suspeita de maus tratos devem ser identificadas o mais precocemente possível.

Deve-se tomar o cuidado, porém, de intervir com orientação profissional (os serviços do Conselho Tutelar oferecem excelentes orientação, atendimento e acompanhamento), pois uma acusação pouco fundamentada pode pôr a criança em risco ainda maior, porque o agressor tende a chantageá-la, intensificar a agressão (ele acredita que sua prática está sendo evidenciada graças à própria criança, que estaria falando disso em público) ou mesmo mudar-se com a criança para outra região.

No caso de se tratarem dos pais, há ainda o agravante da pressão psicológica exercida por figuras tão respeitadas e idolatradas pelas crianças (eles convencem seus filhos que eles que os protegem, e que o denunciante que é a real ameaça, sem maiores dificuldades).

Infelizmente a violência doméstica é uma realidade com alguns predisponentes no ambiente familiar. A pobreza, o desemprego e o abuso de bebidas alcoólicas podem ser considerados como fatores desencadeantes da violência doméstica.

A autoridade paterna desenvolvida dentro de algumas famílias cria um ambiente hostil e de terror. A criança sente-se ameaçada e intimidada, e o sofrer agressões se transforma em uma rotina. Este homem é responsável pela maioria dos casos de agressões, vindo em segundo lugar outras pessoas que não são os responsáveis por elas, tais como padrastos ou madrastas.

A violência, embora abominável, é conhecida desde a antigüidade até os dias atuais, mas sempre esteve presente no cotidiano da humanidade. Na Bíblia encontramos passagens referentes à matança de crianças no Egito na época do nascimento de Moisés e em Belém, por ocasião do nascimento de Jesus Cristo. Vários textos bíblicos relatam episódios de oferendas de crianças aos deuses e no assassinato de crianças portadoras de deficiências físicas ou mentais.

Em Esparta e Roma as crianças deficientes eram assassinadas por não serem capacitadas para a luta. Adolf Hitler em sua busca pela raça pura ariana assassinava as crianças com más formações físicas e deficientes metais.

Ambroise Tardieu em 1868 relatou trinta e dois casos de necrópsias em crianças espancadas e queimadas até a morte.

Na China de hoje, o governo não oferece assistência algumas famílias que têm um segundo filho, o que levava as famílias de uma sociedade tão patriarcal a abortarem suas filhas (as famílias precisam de meninos para perenizar o nome da família). O governo então proibiu a ultrassonografia, e as famílias passaram então a abandonar suas meninas ou matá-las de diversas formas.

As agressões contra as crianças geralmente são repetidas e as consequencias físicas são lesões corporais de natureza leve, grave ou gravíssima, de acordo com o art. 129 do Código Penal. Estas podem ser classificadas em maus tratos psicológicos, físicos, abuso sexual e abandono material. A literatura brasileira a respeito da Síndrome de Caffey é geralmente voltada à área médica, havendo poucos estudos a respeito na área de odontologia.

Quanto ao perfil dos agressores, 58% são mulheres, sendo na maioria dos casos a própria mãe que maltrata sua criança, por fadiga dos afazeres domésticos que são aumentados significativamente com o nascimento. Em segundo lugar vêm os pais biológicos, seguidos por madrastras, padrastos e outros.

ASPECTOS JURÍDICOS

O art. 4º do Código de Ética Odontológica no inciso III, refere que um dos vários deveres do cirurgião-dentista é : "zelar pela saúde e dignidade do paciente". Em sua rotina diária o Cirurgião-dentista deve estar atento aos quadros expostos acima para zelar pela saúde e dignidade do seu paciente.

O Art. 136 do Código Penal define como crime "expor a perigo de vida ou a saúde de pessoa sob sua autoridade, guarda ou vigilância, para fim de educação, ensino, tratamento ou custódia, quer privando-a de alimentos ou cuidados indispensáveis, quer sujeitando-a a trabalho excessivo ou inadequado, quer abusando de meios de coerção ou disciplina". O abuso de autoridade por parte dos pais muitas vezes fundamenta-se na assertiva de que faz isso para a educação da criança. O tema deste trabalho restringe-se a "abusar dos meios de coerção e disciplina", pois alguns pais consideram uma atitude normal o espancamento de crianças para disciplina.

O Art. 224 do Código Penal, afirma que presume-se a violência, se a vítima: "a) não é maior de 14 (quatorze) anos". A figura da violência para os menores de 14 anos fundamenta-se na incapacidade de se defender e nos casos de crimes sexuais pela incapacidade de consentir a conjunção carnal ou o ato libidinoso diverso da conjunção carnal.

O art. 127 da Constituição Federal: "É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança e ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão."

O art. 5º do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) prevendo maus tratos tais como negligência e crueldade explicita que "Nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão, punido na forma da lei qualquer atentado, por ação ou omissão, aos seus direitos fundamentais.

Os casos suspeitos ou confirmados de maus tratos à infância e adolescência estão previstos no art. 13 e 245 da Lei 8.069 que serão transcritos abaixo:

"Art. 13 - Os casos de suspeita ou confirmação de maus tratos contra a criança ou o adolescente serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuízo de outras providências legais."

"Art. 245 - Deixar o médico, professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche, de comunicar à autoridade competente os casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmação de maus tratos contra criança ou adolescente. Pena: multa de três a vinte salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência."

Art. 232 - Submeter criança ou adolescente sob sua autoridade, guarda ou vigilância a vexame ou a constrangimento:
Pena - detenção de seis meses a dois anos.

Art. 233 - Submeter criança ou adolescente sob sua autoridade, guarda ou vigilância a tortura:
Pena - reclusão de um a cinco anos.

Parágrafo 1°- Se resultar lesão corporal grave:
Pena - reclusão de dois a oito anos.

Parágrafo 2°- Se resultar lesão corporal gravíssima:
Pena - reclusão de quatro a doze anos.

Parágrafo 3°- Se resultar morte:
Pena - reclusão de quinze a trinta anos.

Art. 243 - Vender, fornecer ainda que gratuitamente, ministrar ou entregar, de qualquer forma, a criança ou adolescente, sem justa causa, produtos cujos componentes possam causar dependência física ou psíquica, ainda que por utilização indevida:
Pena - detenção de seis meses a dois anos, e multa, se o fato não constitui crime mais grave.

SINAIS PATOGNOMÔNICOS DA SÍNDROME DE CAFFEY

Os pequenos pacientes podem apresentar equimoses ou hematomas em diversas partes do corpo. O espectro equimótico denuncia lesões ocorridas em diferentes épocas. O profissional poderá encontrar também limitações de movimentos causadas por luxações e fraturas em diferentes estágios de consolidação.

Muitas vezes o Cirurgião-dentista poderá encontrar rompimento do freio lingual e outras lesões orais causadas por introdução violenta de colher na boca de crianças que não queiram se alimentar. Alguns pacientes podem apresentar também queimaduras por cigarro ou mesmo por água quente.

Quanto aos aspectos psicológicos, a criança apresenta quadros típicos de medo do agressor, com comportamento arredio em sua presença. Podem mostrar-se também assustados sempre em posição de defesa, com atitude temerosa contra homens adultos quando seu agressor for o pai ou contra mulheres quando for a mãe..

As agressões poderão ser subjetivas, como as agressões verbais contra a criança, ridicularizando-a em público, o que vai afetar a sua auto estima.

Quanto ao abandono material o Cirurgião-dentista poderá observar quadros graves de desnutrição, baixo peso para a idade, higiene bucal deficiente, escabiose, além do vestuário ser inadequado para a estação. A indumentária inadequada para a estação pode ser utilizada para ocultar uma lesão.

É muito difícil estabelecer a linha divisória entre o castigo banal, aceito pela sociedade como uma forma de educar as crianças e o diagnóstico da síndrome da criança espancada, pois este limite não é preciso.

São frequentes casos de privação de alimentos por mães alcoólatras que para sustentar seu vício negam os alimentos aos seus filhos. A literatura relata vários casos de administração de calmantes e soníferos às crianças que não dormem na hora conveniente para a mãe, ou até mesmo administração de bebidas alcoólicas nas mamadeiras.

O Cirurgião-dentista terá maior dificuldade em diagnosticar os abusos sexuais, pois este ocorre dentro dos lares, geralmente mediante grave ameça e promessas de recompensas banais tais como balas. Gerlamente a descoberta desse quadro é feita por parentes que não residem com a criança ou mesmo vizinhos. As mães muitas vezes são coniventes com tais práticas com medo de perder o companheiro que é a fonte de seu sustento.

Finalmente são comuns os casos de confinamento de crianças pequenas em casa sem nenhuma supervisão de adultos, situação essa que pode causar grandes tragédias por causa dos acidentes domésticos e até mesmo incêndios.

CONCLUSÃO

O diagnóstico da Síndrome de Caffey é importante, principalmente quando feito em fases precoces. O exame clínico do Cirurgião-dentista não deve ser restrito à pesquisa de cáries e problemas periodontais, mas na observação do seu pequeno paciente como um todo, conversando muito com o pequeno paciente e conquistando sua confiança.

Quando a criança sofre maus-tratos, pode sentir-se às vezes merecedora dessa punição, buscando incessantemente formas de reparar seus "erros" para não mais merecê-las. O fato de nunca atingir esse proverbial pote de ouro no fim do arco-íris faz com que ela esteja constantemente frustrada.

Ao perceber algumas outras evidências, como estigmas na cabeça e pescoço (onde ocorrem a maioria das agressões), exigência dos pais em acompanhar o paciente quando está sendo atendido, lesões freqüentes as quais são justificadas por acidentes domésticos, fala excessivamente ríspida e freqüente com a criança, mostras de educação muito rígida com a prática de castigos físicos, machismo, etc., o cirurgião deve se concentrar no diálogo, dedicando a essa vítima uma atenção especial a fim de conquistá-la e, assim, buscar ajuda profissional com ela e talvez salvar sua vida.

Também é muito válido trabalhar em conjunto com outros profissionais que mantêm intenso contato com a vítima, tais como professores e médicos.

As Faculdades de Odontologia deveriam instituir como matéria obrigatória nos cursos de Graduação a matéria de psicologia e relação paciente- cirurgião, evidenciando a Síndrome de Caffey para estreitar a relação desse profissional tão íntimo fisicamente e ao mesmo tempo tão distante da realidade que se apresenta tão evidente sob nossos olhos. Isso, com certeza, aumentaria a eficiência do profissional no diagnóstico e combate da Síndrome de Caffey e de tantos outros martírios psicológicos, melhorando a qualidade de vida (e também a qualidade do tratamento dentário) do paciente.

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1. Febe Costa é graduada em Odontologia pela USP, especialista em Odontologia Legal pela USP e mestre em Odontologia Legal pela UNICAMP.

2. Juan Cuevas Saus, médico legista, Doutorando de Medicina Legal na Universidade de Múrcia.

Roberto Souza Camergo, médico legista, advogado, Professor livre docente associado da Faculdade de Medicina da USP - SP.